Aflevering 7

Onderwerpen: NSAID’s en DOAC’s, alcohol en atriumfibrilleren, procalcitonine?, arts-patient communicatie

NSAID-gebruik en DOAC’s.

Als clinici zijn we terecht beducht voor de combinatie van een NSAID en antistolling. Immer, remming van COX-1 geeft extra plaatjesaggregatieremming en beschadigt bovendien het epitheel van de tractus digestivus, zodat de kans op gastro-intestinaal bloedverlies fors hoger wordt. Maar hoe groot is dat risico nu werkelijk, en maakt het dan nog uit of de patient op een DOAC of op een vitamine K antagonist zoals acenocoumarol staat? In dit stuk in Circulation heeft men een post-hoc analyse gedaan van de grote, door de fabrikant gesponsorde ARISTOTLE trial. Deze trial verscheen oorspronkelijk al in 2011 in de NEJM, en vergeleek apixaban met warfarine bij patienten met atriumfibrilleren. De uitkomst was dat apixaban een kleine maar significant lagere kans op CVA gaf dan warfarine, met significant minder bloedingscomplicaties. Bovendien was de all-cause mortaliteit lager in de apixaban groep.

In de huidige post-hoc heeft men gekeken naar het NSAID gebruik in deze trial. Er werden 17.423 patienten geanalyseerd, met een mediane leeftijd van 70 jaar. 4,8% van de patienten gebruikte een NSAID bij aanvang van de studie, en 13,2% startte met het gebruik van een NSAID gedurende de studie. De mediane follow-up duur was 1,8 jaar. Bijna een derde van de patienten die een NSAID gebruikten, gebruikten daarnaast ook nog eens aspirine of clopidogrel. De primaire uitkomstmaat was major bleeding, gedefinieerd als een acute of subacute, klinisch evidente bloeding, en tenminste > 1.2 mmol Hb daling, of transfusie van 2 E packed cells of meer, of een bloeding met belangrijke klinische gevolgen of een bloeding die tot overlijden leidt. Secundaire uitkomstmaat was een klinisch relevante non-major bleeding, of gastro-intestinaal bloedverlies, of een CVA, of een opname wegens hartfalen of all-cause mortaliteit.

Wat zijn de uitkomsten? Als je kijkt naar alle NSAID-gebruikers, dus zowel op baseline als gestart tijdens de trial, dan blijken deze geen significant grotere kans te hebben op een major bleeding dan de niet-NSAID-gebruikers. En dat geldt ook voor alle andere uitkomstmaten: non-major bleeding, hartfalen, en all-cause mortaliteit. Als je alleen kijkt naar de patienten die tijdens de trial een NSAID gingen gebruiken, dan is hun bloedingsrisico wel iets toegenomen (HR 1.61). De NSAID-gebruikers in de apixaban-groep hadden overigens wel minder bloedingen dan de NSAID-gebruikers in de warfarine-groep, maar dit verschil bereikte net geen statistische significantie. Overigens gebruikte slechts 24% van de baseline NSAID-slikkers en 15% van de mensen die tijdens de trial een NSAID gingen slikken een proton pomp remmer.

Het NSAID gebruik in deze trial lijkt fors, maar kon in de dagelijkse klinische praktijk nog weleens hoger zijn. NSAID’s zijn volop over the counter verkrijgbaar, en de relatief hoge leeftijd van deze patienten zal gepaard gaan met relatief veel arthrose-gerelateerde pijnklachten. Al met al lijkt het bloedingsrisico van het gecombineerde gebruik van een DOAC, in dit geval apixaban, met een NSAID dus wel mee te vallen. In de spreekkamer kunnen we deze observatie met de patient delen, waarbij het wellicht zo is dat het consequent combineren van een NSAID met een PPI het risico wellicht nog verder reduceert. In een tijd waarin we na paracetamol wellicht wat al te snel overgaan op opiaten lijkt mij dit goed nieuws.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041296

Alcohol en atriumfibrilleren

In de NEJM een studie die nogal wat publiciteit gehaald heeft: het effect van alcohol-abstinentie op het optreden van atriumfibrilleren bij patienten met paroxysmaal atriumfibrilleren. Nu is het natuurlijk al langer bekend dat alcoholgebruik geassocieerd is met atriumfibrilleren. Aanvankelijk werd het vooral gezien bij binge-drinkers maar inmiddels is wel duidelijk dat ook regulier alcoholgebruik dosis-afhankelijk gerelateerd is aan aan atriumfibrilleren. Alcohol lijkt op verschillende manieren atriumfibrilleren uit te lokken: het triggert direct de atriale activiteit, het verhoogt zowel de sympaticus als de parasympaticus tonus, het verkort de refractaire periode van de atria, en het remt de expressie van de natriumkanalen. Uiteindelijk leidt chronisch alcoholgebruik tot atriumdilatatie, atrium fibrose en vertraging van de geleiding over de atria.

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis, en het geeft nogal wat klachten en complicaties: toegenomen kans op CVA en op sterfte. Er wordt verondersteld dat de prevalentie van atriumfibrilleren de komende jaren alleen maar zal toenemen, onder invloed van de vergrijzing natuurlijk, maar ook onder invloed van minder lichaamsbeweging en meer obesitas. Een en ander gaat weer gepaard met meer hypertensie, DM type 2 en OSAS, allemaal op zichzelf ook weer risicofactoren voor het ontstaan van atriumfibrilleren.

Bij de behandeling van atriumfibrilleren richten we ons vooral op de preventie van een ischemisch CVA d.m.v. antistolling, en daarnaast op (vooral) rate-control.

In deze Australische studie heeft men gekeken naar het effect van alcoholabstinentie op het vóórkomen van atriumfibrilleren. Het betrof hier patienten die bekend waren met paroxysmaal AF, daarvoor ook behandeld werden, en bij screening in SR waren. 697 patienten voldeden aan deze inclusiecriteria. Uiteindelijk zijn slechts 140 patienten gerandomiseerd tussen alcohol-abstinentie of onveranderd alcoholgebruik. Dat slechts 140 van de 647 patienten wilden deelnemen had te maken met het feit dat de meeste mensen er helemaal niet voor voelde om het risico te lopen in de alcohol-abstinentie groep terecht te komen. Tja. De 140 deelnemers waren gemiddeld 62 jaar oud, 85% mannen. De interventie en controlegroepen waren goed gematcht, de deelnemers waren gewend zo’n 16 eenheden alcohol per week te nuttigen, dat is dus iets meer dan 2 per dag. De interventie duurde 6 maanden, en er was 1 maand een run-in periode waarin nog eens gekeken werd of de deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria, en waarin ze zich eventueel nog konden terugtrekken.

De interventiegroep werd redelijk intensief begeleid om ervoor te zorgen dat ze daadwerkelijk droog zouden staan. Alle deelnemers maakten tweemaal per dag gedurende 30 seconden een eenkanaals ECG van zichzelf, via een AliveCor  mobiele telefoon app. Dat apparaat bestaat uit een plaatje ter grote van een smartphone, met 2 elektroden waar je je wijsvingers op legt. Er wordt dan een keurige ritmestrook gegenereerd en elektronisch verzonden naar het onderzoekscentrum.

Het lukte de interventiegroep om het alcoholgebruik terug te brengen van ruim 16 tot 2 E per week. Het optreden van episoden van AF en de totale duur in AF namen significant af in de interventiegroep, en bleef onveranderd in de controlegroep. De controlegroep van 1.2% van de tijd in AF, de interventiegroep slechts 0.5% van de tijd.

Wat mij betreft een mooi opgezet en ook overtuigend onderzoek. Met misschien als meest opvallende bevinding dat slechts 140 van de 697 patienten bereid waren om mee te doen, en daar zit natuurlijk ook gelijk het probleem. Het advies om helemaal te stoppen met alcohol gaat de gemiddelde patiënt veel te ver, alcohol is enorm ingebed in onze cultuur en voor veel mensen is het een enorme aderlating om daarmee te stoppen. Het illustreert ook dat veel mensen (en dit was een tamelijk jonge groep) relatief weinig last hebben van het AF, en dus liever doorgaan met medicatie slikken dan volledig met alcohol te stoppen. Grappig is dat deze abstinentiestudie de eerdere associatie tussen alcohol en AF nu wel promoveert tot een echte causaliteit. We kunnen in ieder geval onze patienten met AF met een gerust hart adviseren het alcoholgebruik daadwerkelijk te minderen of helemaal te stoppen.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817591

Procalcitonine in het kader van antimicrobial stewardship

Het zou natuurlijk geweldig zijn als we een biomarker hadden die betrouwbaar onderscheid kon maken tussen een bacteriële infectie en een virale infectie (of bijv een steriele ontsteking). Met name bij luchtweginfecties is dat onderscheid in de praktijk niet altijd makkelijk te maken. Zeker in het kader van het terugdringen van onterecht antibioticagebruik zou een dergelijke biomarker een geweldig hulpmiddel kunnen zijn. Procalcitonine hangt al jaren boven de markt als potentiele biomarker om dit onderscheid te kunnen maken. En toch wil procalcitonine maar niet ingeburgerd raken in onze ziekenhuizen. In de Journal of Antimicrobial Chemotherapy een onderzoek uit Ierland. In een relatief klein universitair ziekenhuis werden patienten die zich presenteerden met een pneumonie gerandomiseerd tussen wel of niet dagelijks bepalen van het procalcitonine. Het was een open-label studie, en de behandelend artsen werden getraind in de interpretatie van de procalcitonine uitslagen, en ze kregen een op de procalcitonine –uitslag gebaseerd algoritme voorgelegd over het al of niet voorschrijven van antibiotica. Dus: afhankelijk van het procalcitonine werd het voorschrijven van antibiotica “sterk afgeraden” (procalcitonine < 0.1 mcg/L), “afgeraden” (0.1 -0.25 mcg/L), “geadviseerd” (0.25 – 0.50 mcg/L) of “sterk geadviseerd” (> 0.5 mcg/L). Te allen tijde mochten de artsen afwijken van deze adviezen op basis van de kliniek. Er werden 119 patienten gerandomiseerd, 79 in de procalcitoninegroep en 40 in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd was 68 jaar, en de groepen waren redelijk goed gematcht qua comorbiditeit. Het bepalen van procalcitonine leidde tot een iets kortere duur van antibioticagebruik (gemiddeld 6.8 dagen versus 8.9 dagen, een significant verschil), en een kortere ziekenhuisopname (7 versus 8 dagen). In de procalcitoninegroep overleden overigens 4 patienten en in de controlegroep 1, maar dat verschil was statistisch niet significant. Je zou dus kunnen denken: toch wel een effect van die procalcitonine bepaling. Maar: een recente veel grotere trial met min of meer dezelfde opzet, maar multicenter uitgevoerd in de Verenigde Staten, liet helemaal geen verschil zien. Bovendien: wij vinden vandaag de dag dat je een CAP in principe met 5 dagen antibiotica veilig kunt behandelen, dat is in meerdere studies aangetoond, dus 6.8 dagen is nog steeds relatief lang. Bovendien zijn de uitkomstmaten in deze studie (duur antibiotica-gebruik, opnameduur) nogal zacht en onderhevig aan het zgn Hawthorne effect, d.w.z. de onderzochten (in dit geval de voorschrijvende artsen) zijn zich bewust van het feit dat ze geobserveerd worden en gaan zich daarnaar gedragen. Dat kan zeker bij deze uitkomstmaten een behoorlijke vertekening geven. En toch gaan we maar door met procalcitonine studies, ik begrijp echt niet waarom. Het wordt tijd gewoon eens te erkennen dat de positief en negatief voorspellende waarde van deze bepaling gewoon tekort schiet.

Wat gaat de toekomst brengen? mRNA in circulerende leukocyten als biomarker voor de aanwezigheid van een bacteriele infectie? Ook aan dat front is het al weer een tijdje stil…terwijl het toch erg fancy klinkt. Therapeutische consequenties? Vooralsnog geen, we blijven aangewezen op ons klinische oordeel.

https://doi.org/10.1093/jac/dkz313

Evidence-based verbeteren van de arts-patient relatie

In de JAMA een lang stuk over het verbeteren van de arts-patient relatie, geschreven door de groep uit Stanford, en Abraham Verghese is de laatste auteur. Abraham Verghese is ook de man van die geweldige TED-talk “A doctor’s touch”, een link naar dat Youtube filmpje zet ik op de website.

In dit stuk heeft men geprobeerd om zoveel mogelijk evidence-based tot aanbevelingen te komen om de arts-patient relatie te verbeteren, en daarmee dus meer tevredenheid bij arts en patient te bereiken. Ze motiveren hun omvangrijke studie door te signaleren dat de arts-patient relatie nogal onder druk staat door ervaren tijdsdruk, administratieve last en daarbij ook het omgaan met het EPD.

Het is een groot onderzoek: ze hebben eerst een groot literatuuronderzoek gedaan, waarbij ze 73 onderzoeken vonden waarin op een evidence-based manier gekeken is naar interventies die de tevredenheid van arts en/of patient kunnen verhogen, en interventies die op volksgezondheidsniveau gunstig uitpakken, en die een gunstige invloed hebben op werkbelasting en kosten. Vervolgens hebben ze verschillende artsen die bekend stonden om hun uitzonderlijke communicatieve gaven geobserveerd tijdens 27 arts-patient contacten, waarna de patienten en de artsen ondervraagd werden om na te gaan wat er nu zo goed was aan die interactie. Daarnaast hebben ze professionals uit heel andere vakgebieden, maar ook met intensieve intermenselijke interacties, ondervraagd over wat zij nu als succesvolle strategieen hanteren die leiden tot wederzijds tevredenheid over de interactie. Uiteindelijk komen ze dan tot een aantal potentiele adviezen over werkwijzen, die ze dan weer onderworpen hebben aan een zgn Delphi proces. Zo’n Delphi methode (genoemd naar het orakel van Delphi) is een onderzoekmethode waarbij de meningen van een groot aantal experts wordt gevraagd ten aanzien van een onderwerp waarover geen consensus bestaat. Door de antwoorden van de andere experts anoniem terug te koppelen wordt in een aantal rondes geprobeerd tot een consensus te komen. Enfin, uiteindelijk komen ze dan tot een vijftal, naar zij claimen, evidence-based aanbevelingen om de werkwijze, de dagelijkse praktijkvoering, te verbeteren.

  1. Zorg dat je als arts goed voorbereid bent voordat je de patient binnen roept of voordat je bij de patient langsgaat.
  2. Luister geconcentreerd naar de patient, met als aandachtpunten: ga naast de patient zitten (blijf niet naast het bed staan), en voor de poli zou ik eraan toe willen voegen: kijk naar de patient en niet naar het computerscherm, leun voorover, neem qua lichaamstaal een luisterende houding aan. En ook: probeer de patient niet in de rede te vallen.
  3. Probeer met de patient tot overeenstemming te komen over waar jullie (de patient en jij) je op gaan richten, maak een gemeenschappelijke agenda, en exploreer wat voor de patient het belangrijkste is.
  4. Zoek aansluiting bij het verhaal van de patient, onderzoek welke omstandigheden invloed hebben op de klachten van de patient, erken dat zaken lastig kunnen zijn voor de patient, toon begrip, geef positieve feedback op de inspanningen die de patient doet voor zijn of haar gezondheid.
  5. Probeer er achter te komen of emotionele belemmeringen een rol spelen, benoem emoties die je observeert.

Al met al mijns inziens zinnige aanbevelingen, en ik denk dat velen van ons die ook zullen onderschrijven. Tegelijkertijd zie ik ook wel dat het in de hectiek van de dag lang niet altijd lukt om deze zinnige werkwijzen in praktijk te brengen. Inderdaad kost administratie veel tijd (in een zeer recent stuk in de Annals of Internal Medicine blijken we per polipatient 16 min bezig te zijn met het EPD), maar ook staat de continuiteit van de zorg enorm onder druk. Nu bijna alle dokters (en zeker alle verpleegkundigen) part-time werken worden heel hoge eisen gesteld aan de overdracht, en in mijn ervaring gaat het daar nogal eens mis, niet alleen qua medisch-technische zorg maar ook of misschien wel juist in de arts-patient relatie. Dat lijkt me allemaal voor de toekomst nog een hele uitdaging, maar zo af en toe eens even stil staan bij deze 5 aanbevelingen lijkt mij verstandig.

https://doi.org/10.1001/jama.2019.19003

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *